A interação das diversas especialidades
O controlo e tratamento da dor deve sempre direcionado à sua origem, no entanto, dependendo do diagnóstico clínico, a prescrição de terapêutica analgésica pode ser necessária.
Existem várias opções farmacológicas disponíveis (anti-inflamatórios, relaxantes musculares, opióides, antidepressivos, neurolépticos) com potencial terapêutico no controlo da dor, sendo que na maioria das vezes são utilizadas de forma conjugada entre si e com outros fármacos que minimizam os efeitos secundários (obstipação, náuseas, tonturas).
A prescrição adequada de analgésicos varia de acordo com a tipologia da dor e a condição individual.
Um especialista em Medicina da Dor está atualizado em relação a novas terapêuticas e técnicas para o controlo da dor e detém um profundo conhecimento das bases farmacológicas de cada medicamento de forma a atingir um controlo eficaz e seguro da dor, minimizando efeitos adversos e evitando interações medicamentosas com a restante medicação que o doente possa estar a fazer.
A radiofrequência é um procedimento não cirúrgico, seguro e de eficácia comprovada, utilizado no tratamento da dor. Tem como objetivo interromper a transmissão neurológica da informação de dor através da lesão da estrutura nervosa e podendo ser utilizado em vários tipos de dor, nomeadamente na dor facetária da coluna (tendo como alvo o ramo médio), na dor articular por osteoartrose ou na dor pós-cirúrgica.
Existem diferentes tipos de Radiofrequência:
• Radiofrequência Contínua/Convencional – Composta por uma fase inicial de aumento de intensidade e consequente aumento de temperatura (até cerca de 80ºC) seguida de uma fase de manutenção (90 segundos) a que se segue o retorno natural à temperatura corporal.
• Radiofrequência Pulsada – Utilizada apenas em indicações específicas e em estruturas nervosas mistas (sensitivas e motoras) de forma a prevenir deficits motores. Neste tipo de radiofrequência a dor é modulada através do campo eletromagnético uma vez que a corrente não é aplicada de forma contínua e por esse motivo não é gerado calor suficiente para queimar o nervo.
A radiofrequência é realizada em regime de ambulatório (sem necessidade de internamento), em ambiente estéril e com recurso aos meios imagiológicos (raio-x, TAC ou ecografia) o que aumenta a segurança e eficácia do procedimento. Através de uma corrente elétrica de alta frequência transmitida até ao elétrodo colocado na ponta de uma agulha é provocado um bloqueio no nervo, impedindo-o de conduzir o sinal da dor até o cérebro.
Para este procedimento é necessário realizar um jejum prévio de 6 horas sendo que, na maioria dos casos, não são necessários ajustes na terapêutica habitual (nomeadamente fármacos que alteram os valores de coagulação)
Nas primeiras duas semanas após o tratamento pode existir uma modulação das características da dor, seguida de uma diminuição progressiva da mesma durante 6 a 8 semanas subsequentes.
O Ozono medicinal possui diversos efeitos benéficos entre eles imunomodelador, analgésico, anti-inflamatório e antisséptico, sendo um tratamento extremamente seguro com efeitos secundários quase inexistentes.
Contrariamente ao que se possa pensar, é uma técnica bastante antiga. Produzido na natureza, foi controladamente sintetizado pela primeira vez em laboratório a 1840 pelo químico Schönbein, que lhe atribuiu o nome grego “oloroso”, ozono. Com o avançar das investigações em todo o mundo acerca deste gás, foram descobertas diversas aplicações, sendo utilizado por exemplo na primeira guerra mundial para desinfetar feridas, prevenindo milhares de amputações, e até mesmo mortes, que seriam certas sem este tratamento.
Para fins medicinais, o ozono é produzido por um gerador elétrico que recebe oxigénio a 100% e, através de impulsos elétricos, produz uma mistura de oxigénio e ozono numa proporção de 95% para 5%, em média. Esta mistura é instável pelo que não pode ser engarrafada e armazenada.
A Ozonoterapia pode ser realizada através de diversas técnicas de acordo com as características da dor de cada paciente, sendo que todas elas carecem de uma avaliação clinica médica previa.
Existem vias que são consideradas de aplicação local como a via vaginal, vesico-uretral e em bolsas, e outras de aplicação sistémica como a auto-hemoterapia maior (AHTM), insuflação rectal (IR), intramuscular, intra-articular e subcutânea, entre outras formas de administração.
Qualquer um destes tratamentos é efetuado em regime de ambulatório, requerendo uma avaliação prévia do doente, nomeadamente em termos de coagulação. No que refere especificamente aos métodos sistémicos, é normalmente aconselhada a realização de ciclos de tratamentos.
• Auto-hemoterapia maior (AHTM) - consiste na colheita de uma pequena quantidade de sangue que é ozonizado com uma concentração específica e novamente administrado ao paciente, através de um sistema próprio.
É um procedimento minimamente invasivo, com uma duração de cerca de 30 minutos, efetuado num ambiente privado e confortável para os nossos pacientes.
• Insuflação retal – é efetuada através da administração contínua de ozono na ampola retal, com uma determinada concentração por um período de tempo.
É um tratamento que dura em média 10 minutos, efetuado num ambiente privado e confortável. Pode ser aplicado em alternativa à auto-hemoterapia maior.
Ambas as técnicas permitem uma ação sistémica do ozono, com efeito imunomodelador, equilíbrio dos sistemas redox, influencia na síntese e libertação de citoquinas e melhoramento do metabolismo de oxigénio nos tecidos. Os seus benefícios são por isso variados, podendo ser aplicadas em doenças inflamatórias sistémicas como artrite reumatoide ou artrite psoriática, fibromialgia, casos específicos de doença oncológica, entre outras patologias.
• Intramuscular – as infiltrações com ozono por esta via provocam um estímulo inicial transitório dos nociceptores C, desencadeando um fenómeno de modulação da dor. O efeito de volume vai provocar uma resposta descendente analgésica, havendo também uma ação sobre a microcirculação dos tecidos. A oxigenação e analgesia locais vão ajudar ao relaxamento muscular e vasodilatação.
Esta via pode então ser utilizada em contraturas paravertebrais e pontos gatilho, por exemplo.
• Intra-articular – é uma técnica geralmente utilizada nas articulações ombro, coxo-femural e joelho, com boa tolerância pelo paciente.
Admitem-se três mecanismos de ação que justificam estes resultados: indução de citoquinas antagonistas INF-B, ativação de enzimas antioxidantes e libertação de transforming growth factor b-1.
Esta técnica pode ser aplicada em casos de gonalgia, omalgia ou dor coxo-femoral por tendinite, por exemplo.
Por norma é necessária mais do que uma administração, não obstante haver normalmente resultados logo na primeira sessão. Contrariamente à administração de corticoides, não lesa as cartilagens.
Existem outras vias de administração como intraperitoneal, intratumoral, periarticular e intradiscal.
• Tratamento Intradiscal – consiste na administração de ozono no disco intervertebral, com o auxílio de raio-x ou TAC.
As fibras sensitivas estão localizadas no terço externo do anel fibroso e à sua superfície. A migração de material nuclear através do anel fissurado liberta mediadores químicos que provocam o estímulo doloroso, agravado pela contractura muscular reflexa. Associada à dor discal, pode haver ainda uma dor radicular por compressão.
A administração de ozono intradiscal desencadeia a redução do volume discal por reação com a estrutura proteica que leva a desidratação e fibrose ao final de 5 semanas. Simultaneamente, tem efeito anti-inflamatório e aumenta a oxigenação dos tecidos locais (ação sobre a microcirculação) corrigindo a acidose e reduzindo a estase venosa.
Este tratamento pode ser aplicado em casos de hérnias da coluna vertebral.
É um procedimento realizado em regime de ambulatório. Necessita de jejum de 6 horas e por norma, não necessita de ajustes prévios na medicação crónica, nomeadamente fármacos que alteram a coagulação.
A crioablação ou crioanalgesia consiste na destruição das estruturas nervosas responsáveis pela transmissão da informação da dor através de cristais de gelo. Esta técnica não danifica as estruturas nervosas de forma permanente, permitindo que as mesmas se regenerem lentamente prevenindo desta forma a formação de neuroma.
É um tratamento seguro, minimamente invasivo, realizado sob anestesia local, em ambiente estéril, com a visualização ecográfica, TAC ou de raio x e sem necessidade de internamento.
Está indicado para dores moderadas a severas associadas a várias condições clínicas, nomeadamente:
• Dor craniofacial secundária a nevralgia do trigémeo ou cefaleia de origem no nervo occipital;
• Dor torácica após toracotomia, nevrite nervos intercostais, nevralgia pós-herpética;
• Dor abdominal ou pélvica por lesão nervos genitofemural, ilioinguinal, iliohipogástrico (ex: após cirurgia hérnia inguinal;
• Dor lombar por síndrome facetário;
• Dor sacroilíaca;
• Neuropatia periférica;
• Dor joelho pré e pós cirúrgica;
• Dor ombro pré e pós cirúrgica;
• Dor anca pré e pós cirúrgica;
• Membro fantasma;
• Neuroma de Morton
A Nucleoplastia percutânea por Laser Eutérmico é um procedimento minimamente invasivo utilizado para o tratamento de hérnias discais cervicais e lombares. Esta técnica reduz a pressão do disco provocando a descompressão das estruturas nervosas responsáveis pela sensação de dor.
O procedimento é realizado em regime de ambulatório (não necessita internamento) sob anestesia local e ligeira sedação, em ambiente estéril.
É colocada uma agulha (sob controlo imagiológico) no centro do disco não lesando estruturas adjacentes. Posteriormente é colocada uma fibra ótica, através da agulha, que emite um laser de baixa temperatura evitando os riscos associados ao laser de alta temperatura.
A vertebroplastia é um tratamento minimamente invasivo utilizado no tratamento de síndromes compressivos e/ou dolorosos por fraturas vertebrais.
O procedimento é guiado por imagem no qual se recorre à colocação de cimento nas vértebras danificadas de forma a estabilizar e restaurar a altura dos segmentos da coluna.
Esta técnica é utilizada quando o tratamento conservador para controlo sintomático previamente instituído se revela ineficaz.
O bloqueio de nervos periféricos consiste na administração de anestésicos locais (em alguns casos associados com outro tipo de medicação) na região das estruturas nervosas.
Esta técnica é realizada na maioria das vezes sob controlo ecográfico, em regime de ambulatório e em ambiente estéril. Representa uma opção viável no controlo da dor em diferentes neuropatias, nomeadamente: neuropatia periférica, neuropatia diabética, migraine, dor neuropática, ou cefaleias por nevralgia do trigémio.
Os resultados desta terapia variam de acordo com a estrutura intervencionada e os fármacos utilizados.
A infiltração articular representa uma abordagem terapêutica eficaz no controlo da dor associada a osteoartrose ou doenças inflamatórias, como a artrite reumatóide.
Podem ser realizadas, através de controlo ecográfico ou raio-x , em várias articulações (ombro, anca, joelho, sacro-ilíaca) recorrendo à administração de fármacos (ozono, corticoides, factores de crescimento ou viscosuplementação ) de acordo com cada caso específico.
A infiltração de tecidos moles é uma técnica que permite o alívio da dor muscular e tendinosa.
Podem ser utilizadas em contracturas associadas a fibromialgia, cefaleias ou dor miofascial por processos inflamatórios como tendinites
São realizadas através da administração de fármacos como o ozono, anestésicos locais, soluções salinas ou corticoides.
A Toxina Botulínica reduz a dor causada por alterações neuromusculares, dor miofascial, síndrome piramidal, fasceite plantar, epicondilite e migraine crónica.
A injeção de toxina botulínica produz níveis de paralisia muscular por inibição da acetilcolina. Tem início de acção ao 2º-3º dia, com efeito máximo às 2-4 semanas, normalmente não ultrapassando os 3 meses. Por norma este período de ação é o suficiente. para que se reúnam as condições para não voltar à situação inicial de dor podendo ser repetida se necessário.
A viscosuplementação consiste na infiltração intra-articular de ácido hialurónico, substância que ajuda a lubrificar a articulação, melhorando a função das cartilagens existentes.
Possibilita um alívio da dor articular com consequente melhoria da qualidade de vida do doente, podendo evitar o procedimento cirúrgico.
A infiltração de pontos gatilho promove o alívio sintomático e rápido da dor em estruturas musculares com contracturas decorrentes do diagnóstico de fibromialgia, cefaleias e dor miofascial.
Essas pequenas contracturas são denominadas pontos gatinho e quando pressionados podem despoletar dor em zonas próximas.
As infiltrações são realizadas com ozono, anestésicos locais, soluções salinas ou corticoides.
Frequentemente utilizadas a nível da região lombar, as técnicas epidurais estão indicadas para quadros agudos ou sub-agudos de dor lombar com irradiação radicular em que a terapêutica conservadora (farmacológica e fisioterapia) não foi eficaz.
Esta técnica consiste na infiltração com anestésicos locais e/ou corticoides no espaço epidural por via interlaminar, transforaminal (mais direcionada à raiz afetada, sendo realizada com apoio imagiológico) ou, mais raramente, por via do canal sacrococcígeo.
São efetuadas em regime de ambulatório, ambiente esterilizado, com recurso a anestesia local.
A capsaicina é uma substância existente na malagueta e que pode ser utilizada topicamente nas regiões de alodinia (dor provocada por um estímulo habitualmente não doloroso, como por exemplo, passar a mão sobre a pele) ou hiperalgesia (dor exagerada para o estímulo doloroso aplicado) existentes na dor neuropática.
Atualmente existem duas formas de aplicação, em pomada ou em penso/adesivo, sendo que esta última, só está aprovada para utilização intra-hospitalar em ambulatório, (aplicação única que pode ser repetida após 3 meses).
A capsaicina é utilizada em tratamentos de nevralgia pós-herpética, neuropatia periférica, pós-operatório de cirurgias em que é referida dor a nível da cicatriz, entre outros.
A dor associada a patologia oncológica é multifatorial podendo resultar de compressão, invasão de estruturas nervosas, processos inflamatórios, sequelas de tratamentos como radioterapia ou cirurgia, entre outros, tendo muitas vezes características de dor mista (nociceptiva e neuropática) com intensidade moderada a severa.
Em 10-15% dos casos não consegue ser controlada com medicação oral.
Existem técnicas que devem ser utilizadas para controlo da dor, contribuindo também para a diminuição dos efeitos secundários e interações medicamentosas por diminuição da necessidade de medicação.
Podem ser utilizadas técnicas epidurais, vertebroplastias e bloqueios neurolíticos como:
• Bloqueio do plexo celíaco - pâncreas, fígado, vias biliares, estômago.
• Bloqueio do plexo hipogástrico – útero, ovários, bexiga, próstata, cólon descendente e sigmoide
• Bloqueio do gânglio sacrococcígeo ou gânglio ímpar – períneo, recto, ânus, vulva e uretra distal
São tratamentos que não necessitam de internamento, realizados com anestesia local e sedação ligeira com o auxílio de raio-x ou TAC, tendo uma duração aproximada de 30 minutos a uma hora.
A dor abdominal e pélvica pode ser extremamente incapacitante manifestando-se de forma constante ou com factores desencadeantes como a micção, defecação ou a atividade sexual.
Existem várias causas possíveis para estas dores. Contracturas musculares, dor crónica pós-operatória, doenças inflamatórias intestinais como a doença de Chron´s, fibromialgia, síndrome do cólon irritável, sequelas de patologia oncológica, entre outros.
Após um diagnóstico, diferentes tipos de intervenção como alterações de dieta, terapêutica farmacológica, bloqueios de estruturas nervosas, tratamentos com capsaicina, técnicas manuais, fisioterapia, pode conseguir controlar a dor e restituir a qualidade de vida.
Determinados tipos de cefaleias têm a sua origem em estruturas músculo-esqueléticas, podendo ser acompanhadas de outros sintomas como náuseas, vómitos, alterações da visão, que comprometem o bem-estar diário.
Existem vários tipos de abordagens terapêuticas para estes casos de que são exemplos radiofrequência, técnicas manuais, infiltrações com toxina botulínica e ozono, todos eles realizados na indolor com o apoio de uma equipa multidisciplinar.
Um Osteopata tem uma extensa formação em técnicas manuais osteopáticas conseguindo abordar os doentes com técnicas suaves e seguras de acordo com as diferentes patologias e respetivas indicações terapêuticas.
As técnicas manuais não se focam exclusivamente na zona que apresenta os sintomas, fomentando o equilíbrio dos diversos sistemas de forma a promover a saúde. Em última análise há uma diminuição da dor e aumento da mobilidade que permite que o corpo entrar num processo de cura.
Na inDOLOR tem acesso a exames imagiológicos e trabalha em conjunto com os restantes profissionais da equipa visando a excelência dos cuidados.
O exercício clínico é uma área de intervenção que cruza conhecimentos de fisiopatologia, fisiologia do exercício e metodologia de treino. A evidência científica é clara quanto à importância do exercício como coadjuvante terapêutico, atribuindo-lhe um papel decisivo como regulador hormonal e agente anti-inflamatório.
O exercício físico tem especial incidência nos efeitos secundários e no controlo da dor de numerosas doenças (cardiovasculares, endócrinas e metabólicas, músculo-esqueléticas, oncológicas e neurodegenerativas) e consequentemente na funcionalidade, no bem-estar e na qualidade de vida de quem nos procura.
No nosso centro de exercício clínico, é feito um acompanhado individual por profissionais experientes em constante coordenação com várias especialidades médicas e não médicas como a nutrição e a psicologia.
O espaço esta dotado de todas as condições necessárias para que se sinta seguro.
Existem situações em que a abordagem mais indicada para o caso do paciente é cirúrgica.
Na indolor, sempre que é necessário, é feita uma reunião de discussão clínica com especialistas diferenciados nas diversas áreas para que a decisão seja a melhor para cada caso.
O tratamento com canabinóides possui propriedades terapêuticas importantes e benéficas para o alívio de sintomas associados a várias patologias. É uma importante ferramenta médica, que nos últimos anos, tem melhorado a qualidade de vida de inúmeras pessoas.
O potencial da canábis no controlo da dor deve-se à presença de receptores canabinóides a nível do sistema nervoso central e periférico.
Um estímulo doloroso é transmitido através de vias nervosas até à medula espinhal e posteriormente a regiões cerebrais responsáveis pelo processamento da dor. A ativação de receptores canabinóides presentes da medula espinhal e no cérebro, através dos constituintes da planta Canábis, inibe a transmissão desse estímulo doloroso, diminuindo a intensidade da dor.
Para que este tratamento seja implementado de forma adequada é necessário o acompanhamento de um profissional de saúde especializado na área. Só desta forma pode ser garantida a segurança e eficácia. Este profissional de saúde irá não só avaliar a condição clínica, mas também esclarecer as todas as questões e providenciar informação pertinente relativamente à dosagem adequada, possíveis interações medicamentosas bem como contraindicações inerentes ao tratamento com canabinóides.
A terapia com canabinóides não é uma terapia curativa, mas uma ferramenta de auxílio no controlo da dor, melhorando desta forma a qualidade de vida do paciente.